Prof. Dr. med. Pietro Vernazza ist Aids-Spezialist und Chef der Klinik für Infektiologie am Kantonsspital St. Gallen. Bis zur Mitgliederversammlung 2017 war er zudem Mitglied des Vorstandes der AHSGA. Ein Gespräch über die neuen Möglichkeiten in der HIV-Prävention, deren Kosten und die Fortschritte der Schweiz in diesem Bereich.

Interview: Corinne Riedener

Was ist PrEP?

Pietro Vernazza: PrEP steht für Prä-Expositions-Prophylaxe. Man benutzt das Medikament zur Behandlung bzw. Vorbeugung gegen HIV. Es wird in Tablettenform verabreicht und ist eigentlich eine Kombination aus zwei Medikamenten, quasi eine «Pille davor und danach» – allerdings nicht ganz frei von Nebenwirkungen…

…die da wären?

Es kann Nierenschäden verursachen, manche klagen auch über Übelkeit, Durchfall, Kopf-, Bauch- und Gelenkschmerzen, Müdigkeit oder Schlafstörungen. Wichtig ist, dass man vor der Behandlung mit PrEP eine HIV-Infektion ausschliessen kann, dasselbe gilt auch für Hepatitis B, Tripper, Chlamydien und Syphilis.

Was genau bewirkt das Medikament?

Richtig eingenommen, verhindert PrEP eine HIV-Infektion in über 90 Prozent der Fälle. Somit ist die Wirkung etwa gleich gut wie die eines Kondoms. Der grosse Unterschied: Ein Kondom muss man verwenden, damit es wirkt. PrEP wirkt auch dann, wenn man es ein oder zwei Tage nicht einnimmt bzw. vergisst. Bei korrekter Verwendung ist das Kondom aber nach wie vor die bessere Variante. Wir empfehlen PrEP zur Prävention darum grundsätzlich nur Personen mit einem relevanten Ansteckungsrisiko (über drei Prozent).

Was sagt die Statistik über die PrEP-Nachfrage?

In der Ostschweiz nutzen diese Möglichkeit etwa ein Dutzend Personen. Anfragen gibt es zwar wesentlich mehr, aber oft stellt sich im Rahmen der Beratung heraus, dass die PrEP gar nicht nötig oder eine andere Behandlung besser ist. Gesamtschweizerisch gehen wir von einigen hundert Personen aus, die PrEP nutzen.

Mit der PreP kann von einer «Pharmakologisierung der HIV-Prävention» gesprochen werden. Wie stehen Sie zu dieser Entwicklung?

So wahnsinnig gross ist der Hype nun auch wieder nicht. Es sind vor allem die Medien, die das Präparat pushen und dafür sorgen, dass darüber geredet wird, habe ich den Eindruck. Es gibt aus meiner Sicht durchaus Personen bzw. Situationen, bei denen sich die Einnahme von PrEP lohnt. Wenn sich zum Beispiel jemand – meist Männer, die Sex mit Männern haben – bewusst in eine Risikosituation begibt, etwa an einer Sex-Party teilnimmt oder in den Ferien ungeschützten Geschlechtsverkehr haben will. In diesen Fällen ist es mir lieber, die Person schützt sich mit PrEP, statt auf Risiko zu spielen.

Wirkt denn das Medikament gleich nach der ersten Einnahme oder braucht es dafür einen ständigen «Pegel»?

Gute Frage. Die Studien geben uns bisher leider nur Anhaltspunkte. Man weiss zum Beispiel, dass es einige Tage braucht, bis der Schutz ausreichend hoch ist. Deshalb empfehlen wir, das Medikament etwa drei bis vier Tage vor dem Geschlechtsverkehr und zwei Tage darüber hinaus einzunehmen. PrEP wurde bis jetzt auf zwei Arten erforscht: Bei der Einnahme von einer Tablette jeden Tag und bei der Einnahme von zwei Tabletten vor dem Sex und zweien danach. Die erste Studie bescheinigte dem Präparat eine gute Wirkung, vorausgesetzt, dass das Medikament regelmässig eingenommen wird. Bei der zweiten Studie hat man gesehen, dass die Wirksamkeit ebenfalls gewährleistet ist – allerdings haben die Probanden durchschnittlich an 15 Tagen pro Monat PrEP eingenommen. So haben wir wenig Sicherheit für die Situation, wenn jemand nur einmal die Behandlung nimmt und nur 2 Stunden vor dem Sex die Pille einwirft.

Wer verdient am PrEP-Geschäft?

Alle, die in irgendeiner Weise damit zu tun haben – Medien, Ärzte, Krankenkassen usw. Man muss dazu aber sagen, dass mit PrEP nicht wirklich Geld zu holen ist, da der Aufwand auf allen Seiten relativ hoch ist.

Sollte es dann nicht gratis abgegeben oder via Krankenkasse bezahlt werden?

In der Schweiz werden präventive Massnahmen nicht von der Krankenkasse vergütet. Zur HIV-Prävention gibt es genügend gute Methoden und in den meisten Fällen ist der präventive Effekt aufgrund eines tiefen Risikos nicht kosteneffizient. Viele Männer nehmen die Tablette auch, um endlich wieder einmal freien Sex ohne Angst zu haben. Das kann ich gut verstehen, es erinnert uns auch an die befreiende Wirkung der Anti-Babypille in den 60er Jahren. Für den heute erreichten tiefen Preis der Generika ist dies auch ein durchaus vernünftiger Weg.

Und was halten Sie von Billigimporten aus dem Ausland?

Wir unterstützen das. Die Behandlung mit PrEP in der Schweiz kostet pro Monat über 800 Franken. Wenn man sich das Präparat im Ausland organisiert, zum Beispiel in Indien, das vom Patentschutz ausgenommen ist und das Präparat in einwandfreier Qualität herstellt, kostet eine Behandlung heute weniger als 50 Franken. Anfangs hatten wir noch die Befürchtung, dass PrEP unter der Hand weiterverkauft werden könnte, was bis jetzt aber kaum der Fall ist.

PrEP wird heute vor allem von Männern genutzt, die Sex mit Männern haben. Gibt es auch andere Zielgruppen, etwa Sexworkerinnen, trans* Menschen oder Migrant_innen?

In der Schweiz ist das HIV-Risiko für Sexworkerinnen sehr gering. Anders in Afrika oder Thailand, wo HIV auch durch Prostitution übertragen wird. Auch trans* Menschen haben nicht a priori ein erhöhtes Risikoverhalten. Die Ansteckungsgefahr ist primär vom sexuellen Verhalten jeder einzelnen Person und nicht nur von der Gruppenzugehörigkeit abhängig. Was die Migration betrifft, stehen vor allem Personen im Fokus, die aus hochendemischen Gebieten stammen, allerdings sind da HIV-Diagnostik und -Behandlung wesentlich wichtiger, weniger die Vorbeugung mittels PrEP.

Hat das Kondom als Präventionsmittel bald ausgedient?

Die Universität Lausanne studiert seit vielen Jahren das Kondomverhalten der Schweiz. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass das Kondom immer noch einigermassen gut in Gebrauch ist, vor allem bei jungen Leuten und solchen mit geringem HIV-Risiko. Es gibt aber auch Personen mit hohem Risikoverhalten und eine ganze Generation, die das Kondom nicht mehr will. Das sieht man unter anderem daran, dass die Geschlechtskrankheiten wieder zunehmen. Dieser Schluss ist allerdings mit Vorsicht zu geniessen, da es bei den Geschlechtskrankheiten mehrere Übertragungsmöglichkeiten gibt. Grundsätzlich ist der Kondomgebrauch leicht rückläufig, kann man sagen – was einerseits mit einer gewissen «Kondommüdigkeit» zu tun hat und andererseits damit, dass eine HIV-Infektion heute nicht mehr das Todesurteil ist, das es einmal war. Aids hat den Schrecken verloren – ähnlich wie die Syphilis anno dazumal.

Angesichts dieser Fortschritte: Müsste man auch die Präventionsbotschaften in den Schulen verändern?

In der ärztlichen Beratung haben sich die Inhalte mit der PrEP sicher verändert, die Botschaft an die Allgemeinbevölkerung wird jedoch weiterhin dieselbe bleiben. Natürlich soll man auf die neuen Möglichkeiten in der Behandlung und Prävention hinweisen, aber ich wehre mich dagegen, zu sagen, dass mit der PrEP alle Probleme gelöst sind. Insofern: nein.

«Undetectable» ist eine Kampagne der Aids-Hilfe Schweiz, die sagt: Wer in kontrollierter Therapie ist und eine Virenlast unter der Nachweisgrenze hat, ist nicht mehr ansteckend. Ein enormer Gewinn für die HIV-Positiven, da dieses Wissen zur Entstigmatisierung beiträgt. Wieso wird das der breiten Bevölkerung nicht offensiver vermittelt?

Besagte Kampagne der Aids-Hilfe war sehr präsent, finde ich – viel mehr konnte man ja fast nicht machen. Als wir 2008 verkündet haben, dass Aids mit der richtigen Behandlung nicht mehr ansteckend ist, gab es einen riesigen Hype. Das grösste Feedback kam damals von den Patienten: Viele haben mit der ständigen Angst gelebt, jemanden anzustecken, obwohl das gar nicht mehr möglich war. Das hatte eine starke Wirkung und hat auch die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, deutlich erhöht. Ich wurde von vielen Kollegen kritisiert damals, mittlerweile ist es zum Glück Common Sense, dass ein_e HIV-Patient_in mit der richtigen Therapie nicht mehr ansteckend ist – auch ausserhalb der Fachkreise. Im Moment rechnen wir damit, dass es in der Schweiz nur noch etwa 1000 bis 1500 Männer gibt, die Sex mit Männern haben und noch ansteckend sein könnten.

Schweden erreichte kürzlich als erstes Land das von UNAIDS gesetzte Ziel «90-90-90», mit dem die weitere Ausbreitung des HI-Virus gestoppt werden soll: bis 2020 sollen 90 Prozent der HIV-Infizierten ihren Status kennen, 90 Prozent der Diagnostizierten antiretroviral behandelt werden und 90 Prozent der Behandelten wiederum eine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze haben. Wo steht die Schweiz diesbezüglich?

Schwer zu sagen. Das Problem ist, dass dieser Ansatz ja nur die Diagnostizierten erfasst. Die Zahl der nicht-diagnostizierten HIV-Betroffenen kann man nur schätzen – hierzulande gehen wir davon aus, dass nur etwa 85 bis 90 Prozent aller HIV-Betroffenen diagnostiziert sind. Was Behandlung und Virenlast angeht, bewegt sich die Schweiz in einem Spektrum zwischen 90 und 95 Prozent, was befriedigend ist. Die USA beispielsweise sind diesbezüglich viel weniger weit, weil deren Gesundheitssystem schlechter ist. Eine lebenslange Behandlung wird dort nicht von der Allgemeinheit getragen, was dazu führt, dass viele HIV-Patienten sich die Medikamente nicht mehr finanzieren können und es für sie somit unmöglich wird, die Virenlast dauerhaft unter der Nachweisgrenze zu halten.

Die Aids-Hilfe Schweiz spricht von drei Monaten Wartezeit bis zu einem 100 Prozent verlässlichen HIV-Test, das Kantonsspital St. Gallen und die AHSGA von sechs Wochen? In anderen Ländern gelten noch kürzere Fristen. Woher kommen diese Unterschiede?

In der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen haben wir vor sechs Jahren beschlossen, bei den drei Monaten zu bleiben, weil diese Zeitangabe in der Schweizer Öffentlichkeit sehr gut etabliert ist. Dass es auch andere Angaben gibt – in Frankreich etwa redet man von sechs Wochen, in England von vier –, hat primär damit zu tun, dass die HIV-Tests heutzutage besser bzw. empfindlicher sind als jene vor 30 Jahren. Wir haben aber auch mehr Erfahrung.

In vielen Oststaaten steigen die Infektionsraten massiv an, vor allem bei Drogenabhängigen und Männern, die Sex mit Männern haben. Es herrschen teils Zustände wie bei uns vor 30 Jahren. Was bedeutet das für die Schweiz und die Resistenzentwicklung allgemein?

Die Migrationsbewegung aus den Oststaaten in die Schweiz ist insgesamt noch relativ schwach. Russland hat aber ein riesiges HIV- und Hepatitis-C-Problem. Mehr als ein Prozent der Bevölkerung ist HIV infiziert und die Behandlungsqualität ist schlechter als in Afrika. Als Folge der HIV-Infektion hat auch die multiresistente Tuberkulose in Russland massiv zugenommen. Das sind schwerwiegende Risiken für Europa, deren Ausmass wir noch gar nicht richtig abschätzen können.

Was halten sie vom Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Aids bis 2030 besiegt zu haben?

Tatsächlich wissen wir, dass HIV – gut behandelt – nicht übertragbar ist. Daher hilft die Therapie nicht nur dem Einzelnen, sie führt auch zu einer Abnahme von Neuinfektionen. Wenn es gelingt, fast allen Personen mit HIV eine wirksame Therapie anzubieten, dann haben wir tatsächlich ein wesentliches Ziel erreicht: HIV kann sich nicht mehr ausbreiten. Natürlich bedeutet dies, dass all diese Personen lebenslang unter einer Behandlung bleiben müssen. Viele Länder sind auf gutem Wege, das UNAIDS Ziel zu erreichen, so zum Beispiel auch Botswana. Andere haben es schon erreicht, dazu gehören Schweden und vermutlich auch die Schweiz.

Prof. Dr. med. Pietro Vernazza, 1956, ist seit 2000 Chefarzt der Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene am Kantonsspital St.Gallen und war von 2000 bis 2015 Mitglied der Eidgenössischen Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG, vormals „..für Aidsfragen, EKAF).

www.infekt.ch

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